Приложение № 3

Регистрация заявления № __________
«____» ___________________ 202__ г.
Зачислить в _________ класс
Приказ № _____ от «___» ____202__ г.
о зачислении в _______ класс
на 202__ / 202__ учебный год
Директор ___________ Н.Н. Демко

Директору МБОУ «Крайненская средняя школа»
(наименование общеобразовательной организации)

Демко Н. Н.
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

_____________________________________________
Адрес места жительства:
_______________________________________________
___________________________________________
Адрес места пребывания:
_______________________________________________
___________________________________________
Контактный телефон___________________________
Электронная почта ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в первый класс муниципального бюджетного общеобразовательного
учреждения «Крайненская средняя школа» Сакского района Республики Крым,
реализующей программу общего образования
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество (при наличии)
Дата рождения ___________________________________________________
Адрес места жительства: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Сведения о втором родителе (законном представителе):
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
Адрес места жительства: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Контактный телефон _________________________________________________________
Электронная почта __________________________________________________________
Сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема на
обучение в общеобразовательной организации:____________________________
Сведения о потребности обучения по адаптированной образовательной программе:
_______________________________________________________________________
(в случае наличия указывается вид адаптированной программы в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии)

Сведения о создании специальных условий для организации обучения и воспитания
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации:
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по
адаптированной образовательной программе: ______________________________________
(в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе)
Язык образования:
_________________________________________________________________________________
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русского языка как родного языка)
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:
_________________________________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русского языка как родного языка)
Государственный язык Республики Крым: _________________________________________
(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения
государственного языка Республики Крым)
С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной
аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и
обязанностями обучающихся ознакомлен(а).
Решение прошу направить:
на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте;
на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при личном
обращении в Организацию;
в электронном формате (документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную
форму путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого
распознавания его реквизитов) посредством электронной почты.
Дата «____» ________ 202__ г.

Подпись____________

Согласен(на) на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
Дата «____» ________ 202__ г.

Подпись____________